Un des défis de la santé environnementale est de mieux comprendre les relations systémiques et les effets synergiques et potentialisateurs des milliers de polluants présents dans l'environnement, entre eux et sur les différents organes. Certains effets sont différés (le cancer par exemple), ou sont possibles à de très faibles doses (perturbation endocrinienne), ou sont liés à des prédispositions génétiques.
L'expression « santé-environnement » (ou santé environnementale), apparue à la fin du XXe siècle, désigne le champ commun aux hypothèses, connaissances et théories prospectives portant sur les relations possibles entre :
« la santé environnementale inclut tous les aspects de la santé humaine (dont la qualité de la vie, la santé mentale ou sexuelle, en tant que déterminés par "les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux et esthétiques de notre environnement". Elle concerne aussi les politiques et pratiques de "gestion, de résorption, de contrôle et de prévention des facteurs environnementaux susceptibles d'affecter la santé des générations actuelles et futures »
.
Ce domaine évolue constamment, avec les progrès de la modélisation, des outils informatiques et de l'Internet (bases de données de plus en plus riches et interconnectées) et avec l'information statistique (indicateurs) mieux collectée et moins difficilement disponible (cf. protection des données privées et/ou confidentialité des données de santé[1]) qui ont montré l'importance d'une approche plus globale, heuristique et intégrant mieux les aspects sociopsychologiques, et écoépidémiologiques. Ces progrès permettent de confronter statistiquement la description de l'évolution de l'état sanitaire d'une population à différents indicateurs environnementaux et/ou sociodémographiques.
Des études récentes[2], croisant les données écologiques et sanitaires à échelle planétaire, sur la base de statistiques accumulées depuis 1940 montrent que les maladies émergentes sont en hausse depuis un siècle (quasi quadruplement en 50 ans). Des virus très pathogènes et à potentiel élevé de pandémie VIH / sida, syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), virus de la fièvre du Nil occidental, virus Ebola, H5N1, etc. semblent récemment apparus chez l'homme, à partir de l'animal[réf. souhaitée]. Et, selon l'Organisation mondiale de la santé, en Europe, « les facteurs environnementaux qui pourraient être évités ou supprimés provoquent 1,4 million de décès par an, soit au moins 15 % des décès »[3].
Les hydrocarbures et les composés aromatiques polycycliques sont des sujets d'intérêts pour la santé environnementale, car l'homme y est constamment exposé, de manière chronique (dont via le tabagisme et la pollution automobile, ou ici de manière accidentelle (marée noire).En santé environnementale, l'accès à l'eau potable, le traitement des eaux usées et le recyclage et la gestion des déchets sont également importants, notamment pour les communautés pauvres, plus vulnérables.La mesure et le suivi de la pollution sont nécessaires à l'écoépidémiologie et à l'évaluation environnementale.La réhabilitation post-accident ou post-catastrophe est aussi une clé pour la résilience sanitaire. Ici des membres d'une équipe EPA/FEMA évacuent un stock de viande en putréfaction, dans le congélateur d'une école élémentaire tombé en panne à la suite du passage de l'ouragan Katrina. Dans ce cas, le risque est surtout bactériologique.
Au cours du XXe siècle, et avec l'apparition d'une médecine environnementale, les conditions environnementales ont pris une importance croissante comme facteur explicatif du domaine de la santé, avec notamment le développement de l'écotoxicologie et de l'écoépidémiologie. Dans le même temps l'empreinte écologique a fortement augmenté et l'environnement a continué à être dégradé par les activités humaines, avec souvent des impacts directs ou indirects, discrets ou plus évidents pour la santé humaine[4]. Une hypothèse est que la perte de diversité biologique et de diversité spécifique dans les écosystèmes (ou agrosystèmes et élevges) se traduit par une aggravation des risques d'épidémies, zoonotiques notamment[5].
Rachel Carson, pionnière du concept de santé environnementale, publie en 1962Le Printemps Silencieux (The Silent Spring). Via de nombreux exemples scientifiques des méfaits des herbicides, mais surtout des insecticides (principalement les phosphates organiques et les hydrocarbures chlorurés), elle démontre les différentes contradictions entourant l'utilisation de traitements chimiques pour combattre les espèces nuisibles. Très médiatisé, ce livre reçoit plusieurs critiques sévères de la part des médias, mais aussi de figures politiques. Rachel Carson témoigne d'ailleurs devant le sous-comité du Sénat comme témoin vedette aux audiences du President's Science Advisory Committee (PSAC) du président Kennedy en 1963. Son témoignage concernant l'usage des pesticides et leurs impacts sur l'environnement et la santé, en lien avec de nouvelles mesures mises en place entre autres grâce à son ouvrage novateur. Elle est également au cœur d'un reportage de CBS intitulé «The Silent Spring of Rachel Carson» en 1963, écouté par plus de dix millions d'auditeurs, s'imprégnant ainsi dans la conscience collective[6]. Le Printemps silencieux est considéré comme un moteur d'accélération des réglementations sur les pesticides, de la sensibilisation aux dangers sur la santé de l'utilisation massive de produits chimiques et du champ de recherche sur la santé environnementale.
Lors de la conférence de l'OMS de Francfort en 1989, « la santé environnementale » a été définie comme comportant « les aspects de la santé humaine et des maladies qui sont déterminés par l'environnement. Cela se réfère également à la théorie et à la pratique de contrôle et d'évaluation dans l'environnement des facteurs qui peuvent potentiellement affecter la santé[7]. »
La notion de « points noirs » est apparue récemment, dans les PRSE II par exemple, pour mieux croiser et prendre en compte (géographiquement, cartographiquement) les inégalités écologiques et de santé.
Enjeux et facteurs déterminants de la santé environnementale
La santé environnementale est déterminée par de nombreux facteurs, liés à la fois à l'environnement naturel (écosystèmes, cycles biogéochimiques) et à l'environnement construit (artificialisation du monde, habitat, pollutions, nuisances, infrastructures industrielles, agricoles et de transports…), incluant les conditions et lieux de travail et de mobilité, dans un contexte de forte croissance démographique[8] (il n'a fallu que 12 ans pour, le 15 novembre 2022, passer de 7 à 8 milliards de terriens, avec en perspective 10,4 milliards de terriens dans les années 2080, puis un plateau à ce niveau jusqu’en 2100, selon l'ONU en 2022)[9].
Les facteurs connus de santé environnementale sont notamment :
Un enjeu particulier est celui de la santé reproductive, et de celle des embryons, des fœtus et des enfants[11]. In utero, l'exposition à de faibles quantités de produits mutagènes ou de perturbateurs endocriniens peut être grave, et les enfants absorbent proportionnellement plus de polluants que les adultes (via l'eau, l'air et l'alimentation), et ils y sont souvent beaucoup plus sensibles[12].
Le système de santé a commencé une transition, dont en réduisant ses émissions de gaz à effet de serre. On admet maintenant que plus de 70 % des maladies non transmissibles ont, au moins en partie des déterminants de santé environnementale, et qu’en agissant sur ces déterminants via la prévention et la promotion de la santé, la charge imposée au système de santé par les maladies liées à l’environnement pourrait être fortement réduite, au profit d’une meilleure résilience et d’une transition moins difficile[13].
Kermaïdic et ses collègues ont produit une analyse des risques sanitaires liés à l’environnement, en cherchant à identifier et hiérarchiser les déterminants majeurs de la santé environnementale, en les priorisant dans ce cas en termes de coûts (standardisés) socio-économique, pour soutenir une transition du système de santé et faciliter l’élaboration des politiques de santé. Ils ont conclu que les déterminants de santé environnementale pesant actuellement le plus (financièrement) sur la société sont[13] :
la qualité de l’air extérieur (130 milliards €/an)[13] ;
la nutrition et l’activité physique (surpoids/obésité : 20,4 milliards €/an et inactivité physique/sédentarité : 140 milliards €/an)[13].
Les auteurs suggèrent aussi de mieux prendre en compte d’autres défis environnementaux (et avec d’autres indicateurs d’exposition et de mortalité) dont, notamment :
les inondations continentales, comme principal risque naturel en termes d’exposition et de dommages[13] ;
les extrêmes climatiques (froid et chaleur sévères) comme événements climatiques les plus meurtriers[13].
La réduction des risques environnementaux a de ce point de vue plus de valeur pour l'enfant que pour l'adulte, ce qui implique des ciblages particuliers de l'action des pouvoirs publics[12]. On a ainsi récemment (2012) sous l'égide de l'OCDE revu les VVS (valeur d'une vie statistique) propres aux enfants et adultes, sur la base de méthodes d'évaluation sanitaire adaptées aux enfants, étayées par des enquêtes (en Italie, en République tchèque et au Royaume-Uni), en tenant compte d'effets contextuels[12].
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Le sixième programme d'action de l'Union européenne pour l'environnement[15] comprend un volet « Environnement et santé » visant à « atteindre une qualité de l'environnement qui ne met pas en péril ni influence négativement la santé des personnes ». Il propose de :
Introduire des priorités environnementales et sanitaires dans d'autres politiques, et dans la législation relative à l'eau, l'air, les déchets et le sol
Développer la recherche dans le domaine santé-environnement
Le coût des pathologies ayant une origine environnementale certaine a été évalué pour l'UE à environ 50 milliards d'euros sur 30 ans[16].
En 2010, une Conférence ministérielle sur l'Environnement et la Santé, pilotée par le Conseil ministériel européen de l'environnement et de la santé (CMES), à Parme s'est conclue par « la Déclaration de Parme ». Officielle et signée par 52 des 53 États membres de la région européenne de l'OMS[17], elle vise, avec un groupe de travail dit Environment and Health Task Force (EHTF) à relever six défis (changements climatiques, risques sanitaires pour les enfants et groupes vulnérables, inégalités socio-économiques et sexo-spécifiques, charge des maladies non transmissibles, produits chimiques nocifs persistants, perturbateurs endocrinien et bio-accumulatifs et (nano)particules, ainsi que le manque de ressources dans certaines parties de la Région européenne de l'OMS.
Le Centre européen pour l'environnement et la santé, à Bonn, supervise la mise en œuvre du processus européen Environnement et santé[18],[19].
En Belgique, le plan national portant sur la santé-environnement s'appelle le NEHAP (Plan national d'action environnement santé belge)[20]. Pour son application, les entités fédérales et fédérées (Autorité fédérale, Régions, Communautés) compétentes en environnement et en santé se rassemblent au sein de la Conférence interministérielle mixte en Environnement et Santé et de la Cellule nationale en Environnement et Santé. Cette collaboration entre entités est fixée dans le cadre de l'accord de coopération du 10 décembre 2003.
L'Institut scientifique de santé publique (ISP) qui offre un soutien scientifique à la politique de santé publique grâce à la recherche scientifique, à des avis d'experts et à des prestations de service comporte une cellule santé-environnement.
Dans la mesure où la santé environnement fait partie de la santé préventive, les 3 Communautés belges sont compétentes. Pour la Communauté française de Belgique, il s'agit de la Direction générale de la santé[21]. La Région wallonne n'est en théorie pas compétente pour la santé-environnement, mais bien pour l'environnement, cependant les matières sont connexes. Dans ce cadre il s'agit de la Direction générale de l'environnement[22].
Il existe d'autres institutions communautaires ou régionales qui s'occupent de santé-environnement tels que la SPAQuE[23] ou l'IBGE (Institut Bruxellois de Gestion de l'Environnement[24]).
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En France, l'asthme contribuerait pour 10 à 35 % du coût de ces maladies, le cancer pour 1 à 5 % avec un coût pour la collectivité respectivement de 0,2 à 0,5 milliard d'euros et 0,1 à 1,7 milliard d'euros. Le poids des facteurs environnementaux sur la santé est selon l'INVS de 5 à 10 % en approche restreinte et de 20 % si l'on inclut les risques alimentaires. Selon l'OMS il est de 16 % dans les pays développés[16].
La charte de l'environnement, annexée à la Constitution, dispose dans son article 1 que : « Chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé ». Le Grenelle de l'environnement a fait de la prévention des conséquences des pollutions sur la santé un thème prioritaire.
Les thématiques de la recherche en santé-environnement et santé au travail, de 2006 à 2016La stratégie nationale de développement durable (SNDD) inclut ce thème pour la période 2009-2012, dans les chapitres « Santé publique, prévention et gestion des risques », « Société de la connaissance », et volet « Recherche et développement ».
Depuis la fin des années 1970, dont en France, face au manque de moyens et de chercheurs en épidémiologie, toxicologie et écotoxicologie, mais aussi face au manque de registres de cancers et des malformations) ou même de registres des jumeaux, de nombreuses ONG ont alerté sur le fait que la pollution impacte la santé. Le président du RES - Réseau Environnement Santé, André Cicolella[25], s'est beaucoup mobilisé sur ce thème.
Les victimes de séquelles environnementales (en particulier dans le cas des cancers qui n'apparaissent, souvent, qu'une trentaine d'années après qu'un seuil d'exposition ait été dépassé) se retrouvent désavantagées par le temps qui a passé et par le temps encore nécessaire pour prouver un lien de causalité. Pour sortir de cette situation, souvent avec des associations de patients et/ou de médecins et parfois avec des juristes, ces victimes mettent en œuvre des procédés d’empowerment, et produisent leur propre corpus de preuves, en s'appuyant sur leur retour d'expérience et parfois en médiatisant leur cas personnel pour en faire un exemple de santé publique. Ces stratégies incluent la sensibilisation du public, la mobilisation des médias, et la collaboration avec des experts pour renforcer la visibilité, la crédibilité et la prise en compte de leurs revendications. Ces approches jouent un rôle majeur dans la reconnaissance et la réparation des préjudices en santé environnementale.
En France, dans le cadre de Notre affaire à tous, un livre blanc[26] a été publié, en 2023, sur le « contentieux de la santé environnementale », contenant sept recommandations[27],[28].
Faute d'avoir été formés lors de leurs études sur ces questions, pour mieux comprendre les problèmes qu'ils observaient, et pour mieux pouvoir répondre aux demandes de leurs patients (malades, mères, femmes enceintes), des médecins (généralistes, mais aussi épidémiologistes, oncologues, allergologues, pédiatres et autres spécialistes) ont constitué une association spécialisée sur ce thème de la médecine environnementale. L'Association Santé Environnement France (ASEF[29]) a été créée par les docteurs Pierre Souvet et Patrice Halimi. Fin 2009, l'ASEF rassemblait près de 2 500 médecins en France et devenait ainsi un nouvel interlocuteur incontournable sur la santé environnementale. L'ASEF a été créée en 2008 pour étudier les effets sur la santé de la pollution du Rhône et d'autres fleuves par les PCB avec le WWF. Les résultats[30] ont montré que les humains étaient bien contaminés par le PCB. En 2009, l'ASEF a initié une étude nationale sur la qualité de l'air intérieur des crèches, et une autre sur la toxicité des lits de bébés en bois. Cette étude a montré que tous les lits du commerce testés émettaient du formaldéhyde, particulièrement ceux en bois aggloméré[31]. Ces membres ont également participé aux Grenelle des ondes. Leur objectif est de convaincre les citoyens qu'ils doivent devenir acteur d'une santé « développement durable ».
Ces médecins volontaires (en collaboration avec leurs patients et/ou des associations de patients parfois) travaillent sur des thèmes aussi variés que les nanoparticules, les microparticules, les PCB, les dioxines, les cas d'hypersensibilité chimique multiples, les ondes électromagnétiques, les traitements hormonaux de la ménopause, les pesticides (le Dr Sultan avait par exemple noté que beaucoup des enfants qui avaient des problèmes d'anomalies congénitales), les métaux lourds et HAP dont les taux cumulatifs et les impacts synergiques ne sont toujours pas pris en compte en France.
Quelques initiatives collaboratives ou de type « sciences citoyennes » apparaissent également sur le thème « épidémiologie et santé-environnement », ayant par exemple permis dans le sud de la France, en quelques mois, de monter une étude prouvant l'exposition humaine aux PCB, étude volontairement initiée par une association de médecins (sur 60 patients), produisant des résultats en quelques mois, alors que l'étude nationale (4 × 60 patients) décidée en par l'autorité sanitaire n'a commencé qu'en 2008, avec des résultats attendus pour 2011.
Beaucoup de spécialistes et de patients reprochent le manque de moyens affectés à la prévention et à la lutte contre les pollutions, alors que les cancers augmentent, et que les coûts de traitement d'un cancer vont de 3000 à 6 000 euros par mois en Europe (jusqu'à 15 000 euros/mois pour les nouveaux médicaments)[réf. nécessaire]. La première grande étude sur le cancer du sein et l'environnement a ainsi été initiée par une association de patients et non par une autorité sanitaire.[réf. nécessaire]
En , le ministère français de la santé a tiré un premier bilan à 2 ans, du Plan national santé-environnement (PNSE). Annoncé par le président de la République en et élaboré sous l'autorité des ministres chargés de la Santé, de l'Écologie, du Travail et de la Recherche, à partir des propositions du rapport de la Commission d'orientation remis en février 2004[32],[33]], ce PNSE avait été adopté (dans le cadre de la loi de santé publique du 9 août 2004) le pour cinq ans, présenté comme s'inscrivant dans les orientations de la Charte de l'environnement et dans la stratégie européenne de l'Organisation mondiale de la santé, réaffirmée lors des conférences de Londres en 1999 et de Budapest en 2004. Un des six groupes de travail constitués lors du Grenelle de l'environnement en 2007 a examiné l'enjeu des effets de l'environnement sur la santé et proposé des mesures pour « instaurer un environnement respectueux de la santé »[34].
le , un second PNSE est finalisé, devant décliner les engagements du Grenelle de l'environnement[35]. Il est ensuite décliné en plans régionaux (PRSE).
le 12 novembre 2015, un troisième PNSE est décidé par le Conseil des ministres[36]
le , après concertation, depuis 2019, au sein du Groupe Santé Environnement, un quatrième PNSE est annoncé par le gouvernement[37].
Des programmes de recherche, dont pilotés par l'INSERM, ont porté sur les liens entre l'environnement et les maladies chroniques, et notamment sur les cancers. Des collectivités ont aussi soutenu la recherche en santé environnementale, souvent via des appels à projets (en Région Nord-Pas-de-Calais par exemple[38]). Le , l'Institut de veille sanitaire (InVS) a publié le second tome du rapport sur l'exposition de la population française aux substances chimiques de l'environnement[39],[40]. Un dossier publié dans la revue La Recherche en 2016[41] confirme la toxicité des pesticides pour l'homme, prouvée en particulier pour le lymphome non hodgkinien, la maladie de Parkinson et le cancer de la prostate.
Les ministères chargés de l’agriculture, de la santé et de l’écologie ont soutenu la création d’un « institut One health ». Cet institut devrait devenir l’organisme de référence pour la formation et la sensibilisation des décideurs publics et privés à la démarche « Une seule santé ».
Un Plan d'action environnement et santé (PAES)[42], mis en place à la suite du Sommet de la Terre de Rio, a duré dix ans et se termine fin 2007 sans qu'une suite semble prévue. Ce plan coordonné par la section « Santé et environnement » de l'Office fédéral de la santé publique avait trois priorités :
« Nature et bien-être »
« Mobilité et bien-être »
« Habitat et bien-être »
En septembre 2004, la Suisse romande a relayé ce travail avec un « Plan d'action environnement et santé » (PAES) local pour encourager des projets romands[réf. souhaitée].
AFSSET-IFEN (2008), « Systèmes d'information en santé environnement »[43], enquête AFSSET[44] / IFEN sur le croisement de données dans le champ santé-environnement, juin 2008. Synthèse des résultats (action 35 du plan national français santé environnement)
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↑Sixième programme d'action pour l'environnement (priorités et objectifs environnementaux de l'UE pour 2010 et au-delà, mesures à prendre pour la stratégie en matière de développement durable.
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